Наркомании и токсикомании

Наркомании (токсикомании)  – заболевания, характеризующиеся патологическим влечением к различным психоактивным веществам, развитием зависимости и толерантности к ним выраженными медико-социальными последствиями.

В отечественной наркологии принято дифференцировать наркомании и токсикомании. К наркомании относят заболевания, обусловленные приемом веществ, которые включены в официальный "Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации (списки I, II, III)", т. е. признаны Законом наркотическими. Термин "наркотическое вещество", таким образом, содержит в себе три критерия  – медицинский (специфическое действие на ЦНС  – седативное, стимулирующее, галлюциногенное и пр.), социальный (социальная значимость и опасность) и юридический (включение в вышеуказанный документ). Отсутствие одного из критериев исключает отнесение вещества к наркотическим средствам, если даже оно является предметом злоупотребления и вызывает соответствующее болезненное состояние. Токсикоманиями называются болезни, вызванные злоупотреблением психоактивными веществами, не относящимися к наркотикам, т. е. не признанными Законом наркотическими. С юридической точки зрения, больные наркоманиями и токсикоманиями являются разными контингентами; с клинической, медицинской точки зрения, подход к больным наркоманиями и токсикоманиями одинаков и принципы их лечения идентичны. Изложенные диагностические понятия могут трансформироваться в зависимости от включения или исключения того или иного вещества из "Перечня наркотических средств". Если наблюдается употребление двух или более наркотических веществ, которые принимаются больным одновременно или в определенной последовательности и к каждому из них сформирована наркотическая зависимость, ставится диагноз "полинаркомания". В случаях, когда сформирована зависимость к наркотическому средству и одновременно к другому веществу, не признанному наркотическим, т. е. не включенному в список наркотиков, диагностируется "осложненная наркомания".

По отношению к наркотическим средствам Э. А. Бабаян (1988) выделяет следующие группы населения: 1) лица, не употребляющие наркотических средств (основная часть населения); 2) лица, применяющие их по медицинским показаниям  – законные потребители наркотических средств; 3) лица, злоупотребляющие наркотическими средствами (всякое использование наркотических средств без назначения врача является злоупотреблением). Лица, злоупотребляющие наркотиками (3-я группа), делятся на следующие подгруппы: лица, считающие возможным по разным мотивам попробовать действие того или иного наркотического средства  – экспериментаторы; лица, эпизодически употребляющие наркотические средства для получения известного им эффекта,  – эпизодические потребители; постоянные потребители, из числа которых постепенно выделяется определенное количество больных наркоманиями или токсикоманиями.

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) отсутствуют отдельные рубрики "наркомании" и "токсикомании". Все средства, являющиеся предметом злоупотребления, обозначаются как "психоактивные вещества", вызывающие "психические расстройства и нарушения поведения"  – рубрика Fl. Выделяется 10 групп таких веществ: алкоголь, опиоиды, каннабиноиды, седативные или гипнотические средства, кокаин, другие стимуляторы (включая кофеин), галлюциногены, табак, летучие растворители, а также употребление нескольких веществ (подрубрики F10–F19). Таким образом, эта классификация базируется на особенностях действия различных психоактивных веществ, т. е. на медицинских клинических критериях. Однако для использующих МКБ-10 отечественных специалистов важно учитывать, что в случаях зависимости от седативных или снотворных средств (F13), стимуляторов (F15), галлюциногенов (F16), летучих растворителей (F18), употребления нескольких психоактивных веществ (F19) диагноз наркомании ставится только тогда, когда удается определить зависимость от психоактивных веществ, включенных в официальный "Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации (списки I, II, III)". В этих случаях при кодировании по МКБ-10 после имеющихся в ней основных  – 4-го, 5-го и 6-го знаков ставится русская буква "Н". Если идентифицированное психоактивное вещество не включено в вышеуказанный Перечень, то ставится русская буква "Т". Зависимость от опиатов (F11), каннабиоидов (F12) и кокаина (F14) всегда квалифицируется как наркомания и в этих случаях буква "Н" не добавляется.

К расстройствам, "вызванным одновременным употреблением нескольких наркотических средств и использованием других психоактивных веществ" (F19), относят случаи, "когда имеются сведения об интоксикации, обусловленной недавним приемом других психоактивных (например, фенциклидина) или нескольких психоактивных веществ, когда неясно, какое вещество является основным". Понятия "полинаркомания" и "осложненная наркомания" в МКБ-10 отсутствуют.

Распространенность

Точных цифр о численности наркоманов по большинству стран нет. Опубликованные сведения весьма противоречивы. Есть основания считать, что реальная численность наркоманов более чем в 10 раз превышает зарегистрированную [Пятницкая И. Н., 1995]. Тем не менее рассмотрение содержащихся в литературе данных в совокупности позволяет получить общие представления о ситуации в разных регионах мира.

В 80-х годах был проведен приблизительный подсчет числа наркоманов в мире на основании данных, представленных 146 странами  – членами ООН. По этим данным число злоупотребляющих наркотиками и другими психоактивными веществами в мире составляло 47,2 млн человек: 3 млн употребляли опиаты, 6 млн  – кокаин и листья коки, 29,7 млн  – препараты конопли, 2,3 млн  – стимуляторы, 2 млн  – галлюциногены и 4,2 млн  – злоупотребляли транквилизаторами, барбитуратами и другими седативными средствами, находящимися под контролем комиссии по наркотикам ООН в соответствии с конвенцией 1971 г. [Hughes P. H. et al., 1983].

И. Г. Ураков и Л. Д. Мирошниченко (1989) представили картину распространенности злоупотребления наркотическими средствами в мире и в его отдельных регионах в начале 80-х годов. На основе данных литературы они указывали общую численность лиц, злоупотребляющих наркотическими и другими психоактивными средствами,  – 50 млн человек, т. е. около 1 % населения, подчеркивая неравномерность распределения наркомании в мире. Подавляющее число наркоманов находятся в Америке, где, согласно данным ООН, их насчитывается 39,8 млн человек, т. е. 84,3 % от общего числа больных в мире. На Европу приходится только 766,8 тыс. (1,6 %) Численность наркоманов в Азии  – около 4 млн (8,3 %), в Африке  – 842,4 тыс. (1,7 %). В США проживают 23 млн человек, злоупотребляющих наркотиками и другими психоактивными средствами, т. е. почти 10 % населения. В Колумбии также около 10 % жителей злоупотребляют наркотиками (преимущественно кокаином). В Канаде распространенность наркомании значительно ниже: здесь насчитывается 20 тыс. лиц, страдающих героиноманией и около 250 тыс. человек, употребляющих кокаин. В Европе 0,11 % населения могут считаться наркоманами, но в отдельных странах этот показатель выше. Так, в Италии к наркоманам относят 0,5 % населения, в Польше  – 0,6 %. Среди азиатских стран наиболее высокий уровень наркомании отмечается в Пакистане (около 2 % населения), Индии (1 % населения), Таиланде (в Бангкоке 7 % населения считаются наркоманами).

Длительное время утверждалось, что в нашей стране в отличие от других стран проблемы наркомании не существует. Число больных наркоманией и токсикоманией в течение многих лет, вплоть до середины 80-х годов, почти не менялось, а в 1980 г. в бывшем СССР было зарегистрировано всего 36 тыс. наркоманов. В дальнейшем стал наблюдаться неуклонный рост числа больных с диагнозом "наркомания" и "токсикомания". Это было обусловлено как истинным ростом распространения этой патологии, так и тем, что значительно активизировалась наркологическая служба по выявлению этих больных. В 1987 г. в Министерстве здравоохранения СССР было зарегистрировано более 53 тыс. больных наркоманиями и около 8 тыс.  – токси-команиями [Ураков И. Г., Мирошниченко Л. Д., 1989].

Аналогичная тенденция прослеживается и в Российской Федерации, если рассматривать ее отдельно. До 1985 г. число больных наркоманиями, зарегистрированных в диспансерах, тоже было относительно стабильным: в 1965 г.  – 10 тыс. человек, в 1975 г.  – 14,8 тыс., в 1985 г.  – 14,5 тыс. [Врублевский А. Г., Кузнец М. Е., Мирошниченко Л. Д., 1994]. С 1985 г. наблюдается значительный рост числа больных наркоманиями. К 1991 г. оно удвоилось и достигло 28,3 тыс. человек, число больных токсикоманиями  – 6,1 тыс. [Егоров В. Ф., 1996]. В дальнейшем вдет рост численности лиц, злоупотребляющих наркотиками и другими веществами, вызывающими зависимость. К началу 1994 г. в медицинских учреждениях России зарегистрировано 38,7 тыс. больных с диагнозом "наркомания" и 7,1 тыс.  – с диагнозом "токсикомания", а также 37,3 тыс. лиц, злоупотребляющих наркотическими и другими одурманивающими средствами без признаков зависимости [Кошкина Е. А., Мирошниченко Л. Д., 1994]. В конце 1994 г. было зарегистрировано 47,9 тыс. лиц с зависимостью от наркотиков и 7,1 тыс.  – с зависимостью от других психоактивных веществ (исключая алкоголь). Таким образом, общее число лиц с зависимостью от психоактивных веществ превысило 55 тыс. [Шевченко А. В., Кошкина Е. А., 1995]. К началу 1996 г. в медицинских учреждениях России было зарегистрировано 65 тыс. больных с диагнозом "наркомания" и 7,7 тыс.  – с диагнозом "токсикомания". Итак, за 1995 г. общее количество больных наркоманиями и токсикоманиями увеличилось почти на /з [Егоров В. Ф., 1996]. Кроме того, по данным того же автора, к началу 1996 г. зарегистрировано 58 тыс. лиц, злоупотребляющих наркотическими или другими психоактивными веществами без синдрома зависимости. Общее число лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами, превысило 130 тыс., что составило 88 на 100 тыс. населения. Продолжался рост числа злоупотребляющих психоактивными веществами в 1996 и 1997 гг., о чем свидетельствуют цифры, приводимые В. Ф. Егоровым и соавт. (1998), а также Е. А. Кошкиной и соавт. (1998): к началу 1997 г. в медицинских учреждениях России было зарегистрировано 88 тыс. больных с диагнозом "наркомания" и 53 тыс. лиц, злоупотребляющих наркотическими или другими психоактивными веществами без признаков зависимости. Общее же число лиц, которым оказывалась помощь по поводу злоупотребления наркотическими и ненаркотическими веществами, превысило 171 тыс., что составило 116 человек на 100 тыс. населения. К началу 1998 г. было зарегистрировано 120 606 больных с диагнозом наркомании и 72 478 человек, злоупотребляющих наркотическими средствами без признаков зависимости. Среди лиц, состоящих на учете по поводу злоупотребления наркотическими средствами, доля впервые обратившихся за помощью составила 54 %. Данный показатель с 1991 по 1997 г. вырос в 5,7 раза. Н. Н. Иванец, И. П. Анохина, Н. В. Стрелец (1997) указывают, что заболеваемость наркоманиями в 1984–1996 гг. выросла почти в 13 раз, болезненность  – в 6 раз, заболеваемость токсикоманиями  – в 9 раз, болезненность  – в 5 раз.

Тенденция к росту числа наркомании в России (как и в бывшем СССР) наблюдалась в условиях практически полного перекрытия медицинских источников наркотических средств. Это привело к преобладанию в структуре видов наркомании кустарно приготовленных наркотиков. Наиболее отчетливо эта тенденция проявилась в 80-х  – начале 90-х годов. Так, по данным Э. А. Бабаяна (1988), в СССР в 1970 г. злоупотребление морфином составило 22,3 % всех наркомании, кодеином  – 18,7 %, а в 1985 г. их доля снизилась соответственно до 1,5 и 0,2 %. В то же время кустарно приготовленные из разных сортов мака наркотики стали составлять в 1985 г. 57 % среди всех наркотических веществ. По данным Министерства здравоохранения СССР, в 1989 г. кустарные препараты из опия составили 54,2 % от всех наркотических веществ, морфий  – 0,8 %, кодеин  – 0,06 %, промедол  – 0,2 %, ом-нопон  – 0,01 %. Этому соответствовали и данные Министерства здравоохранения Российской Федерации на 1988 г.: кустарные препараты из мака составили 46,9 % от всех наркотических веществ, кустарные препараты из конопли  – 27,1 %, из эфедрина  – 7,4 %, препараты в виде сочетания кустарных препаратов мака и конопли  – 7,5 %, т. е. кустарные наркотики составили 89%, в то время как морфий  – всего 1,1%; злоупотребляющих героином, кокаином, амфетаминами зарегистрировано не было.

Начиная с 1993 г. в Россию стали активно поступать героин, кокаин, амфетамины, в том числе метилендиоксиметамфетамин (он известен под названием "экстази"), а также галлюциногены. Статистических данных о злоупотребляющих этими наркотиками пока нет. На достаточно высокий уровень их распространения указывают данные Министерства внутренних дел России: в 1995 г. и за 5 мес 1996 г. таможенными службами московских аэропортов было задержано и изъято 500 доз ЛСД, 50 кг кетамина, 163 кг кокаина, 18 кг героина, 37 кг гашиша, 1 кг амфетаминов, 9 кг опия, 152 кг марихуаны, 51 кг метадона.

В связи с указанными обстоятельствами кустарно приготовленные наркотики стали отступать на второй план, но все же их распространенность остается еще достаточно высокой. Учитывая высокую наркогенность этих препаратов, злоупотребление ими является по-прежнему актуальной проблемой.

В последние десятилетия во всем мире отмечается увеличение доли лиц молодого возраста среди потребителей наркотических и других психоактивных веществ, т. е. происходит постоянное "снижение возраста" наркомании и токсикоманий. Вначале эта тенденция стала выявляться в конце 50-х годов в США, а затем в других регионах мира, включая страны СНГ и Россию. По данным социологического исследования, проведенного Л. Д. Мирошниченко и С. В. Тумановым (1994), в 8 странах СНГ, более 50 % регулярно употреблявших наркотики составили лица в возрасте от 16 до 29 лет. Обследование учащихся некоторых специальных профессионально-технических училищ (СПТУ) Москвы, проведенное Е. А. Кошкиной, И. Д. Паронян, Н. Я. Константиновым (1994), показало, что 23,13 % мальчиков и 12,9 % девочек хотя бы 1 раз в жизни пробовали наркотические или другие одурманивающие вещества, а первое приобщение к наркотику в 46 % случаев было в возрасте 14–15 лет. Кроме того, по данным Е. А. Кошкиной и Л. Д. Мирошниченко (1994), доля учащихся СПТУ Москвы, пробовавших наркотические и другие одурманивающие вещества, возросла с 8,6 % в 1987 г. до 19,9 % в 1992 г. По данным Министерства внутренних дел России, число московских подростков  – потребителей наркотиков в 1986–1994 гг. увеличилось от 6,4 до 16,5 % [Туманов В. И., 1994].

Число подростков, состоящих в Российской Федерации на диспансерном учете с диагнозом наркомания, на конец 1997 г. превышало уровень 1991 г. в 12,5 раз и составило соответственно 89,7 на 100 тыс. подросткового населения [Егоров В. Ф., Зайченко Н. М., Кошкина Е. А., 1998]. По данным тех же авторов, за 7 лет более чем в 5 раз увеличилось число подростков, злоупотребляющих наркотическими средствами без признаков зависимости. Среди всех злоупотребляющих наркотиками лиц, состоящих на медицинском учете, доля подростков увеличилась с 1991 по 1997 г. с 13,2 до 19,5 %. Среди больных наркоманиями и токсикоманиями почти всегда преобладают мужчины. По обобщенным данным, доля женщин среди общей популяции больных наркоманиями колеблется от 12 до 30 %.

Однако были и существенные изменения этого показателя, обусловленные социальными причинами. Так, в США до 1914 г., когда был принят так называемый закон Гаррисона (Harrison Act), который включил опиаты в число веществ, подлежащих строгому контролю и учету (в том числе установлен контроль за врачебными назначениями опиатов), число женщин с героиновой наркоманией было в 2 раза больше, чем мужчин [Murphy Sh., Rosenbaum M., 1987; Hser Vih-Ing et al., 1987]. Это объяснялось тем, что опиаты в то время широко назначались женщинам в период менструаций, рождения ребенка, менопаузы, а также тем, что общественное мнение было Крайне негативно по отношению к употреблению женщинами алкогольных напитков и в то же самое время было весьма лояльно к употреблению ими наркотиков. После принятия упомянутого закона доля женщин среди больных наркоманиями резко снизилась.

В 1920–1960 гг. все исследователи указывали на низкий процент женщин, страдающих наркоманиями, но в дальнейшем соответствующие показатели стали расти и даже среди женщин быстрее, чем среди мужчин [Prathor I. E., Fidell L. S., 1978]. По данным R. Newman и соавт. (1974), доля женщин увеличилась с 14 % в 1966 г. до 25 % к середине 70-х годов. Близкие к этим показатели приводят Hser Vih-Ing, M. D. Anglin и W. M. Clothin (1987): если в 1941–1965 гг. доля женщин среди больных наркоманиями составляла 18 %, то после 1970 г. этот показатель увеличился до 30 %. Многие авторы объясняют рост наркомании среди женщин в эти годы их растущей финансовой независимостью, повышением жизненного уровня и социального статуса. В последующие годы отмечается некоторая стабилизация распространенности наркомании среди женщин на уровне 20–25 % [Humburger E., 1969; Sheffet A. et al., 1973; Mandel W., Carroll J. et al., 1981; Lomberg E., Lisansky S., 1986]. Несколько более высокий показатель приведен в "Хронике ВОЗ" (1981) со ссылкой на японских исследователей: при обследовании 11 тыс. пациентов, злоупотреблявших стимуляторами, было выявлено 28,5 % женщин.

В бывшем СССР среди лиц, злоупотреблявших наркотиками и другими одурманивающими средствами, состоящих на учете в системе МВД к концу 1987 г., женщины составляли 12 % [Власов А., 1988]. В 1989 г. в медицинских учреждениях среди лиц, состоявших на учете с наркоманиями и токсико-маниями, было 13 % женщин. В Российской Федерации доля женщин, злоупотребляющих наркотиками и другими одурманивающими средствами, была 38,68 %, т. е. выше, чем во многих других регионах. В 1991 г. соотношение мужчин и женщин среди регулярных потребителей наркотиков в России составило 4:1 [Мирошниченко Л. Д., Туманов В. И., 1994], в 1993 г.  – 3:1 [Корчагина Г.А., Никифоров И.А., 1994].

По данным Минздрава РФ, показатель болезненности наркоманиями среди женщин за 3 года (с 1995 по 1997 г.) увеличился в 2 раза и составил в 1997 г. 20,8 на 100 тыс. населения. Число впервые обратившихся за помощью за тот же период увеличилось в 1,4 раза.

Среди лиц молодого, в том числе подросткового возраста, различия в частоте злоупотребления наркотиками или другими одурманивающими средствами между лицами мужского и женского пола незначительны [Wisniemski N. M., Genwick D. S., Greham J. R., 1985; Boyll M. H., Offord D. R., 1986; Kaestner E., Frank B. et al., 1986].

По данным В. Boyll и соавт. (1986), которые обследовали 1302 подростков 12–16 лет в штате Онтарио (Канада) с учетом приема всех видов психоактивных веществ, распространенность их употребления у девочек оказалась выше, чем у мальчиков. При обследовании учащихся СПТУ, проведенном в 1992 г. Е. А. Кошкиной, среди лиц, пробовавших психоактивные средства, оказалось 12 % девочек и 23,13 % мальчиков (приблизительно 1:2).

По мере увеличения возраста число страдающих наркоманиями и ток-сикоманиями женщин снижается, приближаясь к общему уже приведенному показателю.

Ситуация, отражающая распространение наркотиков и других психоактивных средств в настоящее время, а также частота наркомании и токсико-маний в мире были освещены в Докладе по наркотическим средствам экономического и социального советов ООН (1995): 1) общий рост за последние 10–15 лет производства незаконных наркотиков в мире, который в большей степени зависит от увеличения масштабов злоупотребления наркотическими средствами, нежели от снижения цен на них (свидетельство реального роста злоупотребления наркотиками); 2) увеличение производства незаконных наркотиков сделало их доступными для новых групп населения и расширило рынки сбыта; 3) исчезновение различий между странами-производителями и странами-потребителями наркотиков. Наркотики в сильно действующих формах (героин, какаин) стали более доступными, и их крупными потребителями являются страны-производители; 4) рафинированные (очищенные) наркотики, имеющие высокие цены за небольшие количества, все шире используются во многих частях мира как валюта; 5) инъекционные формы потребления наркотиков, становясь все более распространенными, являются фактором, способствующим заболеваемости СПИДом; 6) во всем мире отмечается рост изготовления и использования веществ, стимулирующих ЦНС, и галлюцинногенных амфетаминов (главным образом амфетамина, метамфетамина, метилендиоксиметамфетамина); эта тенденция особенно проявляется в Центральной и Западной Европе; 7) наблюдается не только увеличение абсолютного числа наркоманов, но и случаев первичного злоупотребления героином и амфетаминами, а также использования внутривенных инъекций наркотиков.
 

Клинические проявления

Основой формирования наркомании и токсикоманий является эйфория  – субъективный положительный эффект от действия употребляемого вещества. Термин "эйфория", употребляемый в наркологии, не совсем соответствует психопатологическому понятию эйфории, которое определяется как повышенное благодушное настроение, сочетающееся с беспечностью и недостаточной критической оценкой своего состояния. Эйфория при употреблении наркотических веществ характеризуется не только подъемом эмоционального фона, безмятежным, благодушным настроением, но и определенными психическими и соматическими ощущениями; иногда сопровождается изменениями мышления, расстройствами восприятия, а также нарушениями сознания различной степени. Причем каждому наркотику свойственна своя эйфория. В этом случае правильнее говорить о наркотическом опьянении или интоксикации (Flx.O по МКБ-10). Однако термин "эйфория" принят в отечественной наркологической литературе.

При первых приемах наркотиков могут наблюдаться защитные реакции организма  – зуд, тошнота, рвота, головокружение, профузный пот. При последующих приемах наркотиков эти реакции исчезают.

В процессе наркотизации изменяются качество и выраженность эйфории. На определенном этапе даже повышение доз наркотика уже не вызывает желаемого эффекта и эйфории как таковой не возникает. Наркотик употребляется только для того, чтобы предотвратить развитие абстинентного синдрома и восстановить работоспособность и жизнедеятельность. В связи с этим выделяют "позитивную" и "негативную" эйфорию [Пятницкая И. Н., 1994]. Позитивная эйфория  – состояние, которое наблюдается на начальных этапах наркотизации. Негативная эйфория наблюдается у "старых" наркоманов. Это состояние интоксикации, когда наркотики лишь снимают субъективно тягостные ощущения и выравнивают явления дискомфорта, при этом приятных ощущений не возникает.

Качество эйфории зависит и от способа введения наркотика (она более выражена при внутривенном введении препарата), внешнего вмешательства, соматического и психического состояния лиц, употребивших наркотик, эмоционального фона, при некоторых формах зависимости  – от установки на получаемый эффект.

В клинической картине наркомании и токсикоманий представлены три основных синдрома: психическая зависимость, физическая зависимость, толерантность.

Психическая зависимость  – это болезненное стремление непрерывно или периодически принимать наркотический или другой психоактивный препарат с тем, чтобы испытать определенные ощущения либо снять явления психического дискомфорта. Она возникает во всех случаях систематического употребления наркотиков, но может быть и после однократного их приема; является самым сильным психологическим фактором, способствующим регулярному приему наркотиков или других психоактивных средств, препятствует прекращению наркотизации, обусловливает появление рецидивов заболевания.

Психопатологически психическая зависимость представлена патологическим влечением к изменению своего состояния посредством наркотизации. Выделяют психическое (психологическое, обсессивное) и компульсивное влечение.

Психическое влечение характеризуется постоянными мыслями о наркотике, которые сопровождаются подъемом настроения, оживлением в предвкушении его приема, подавленностью, неудовлетворенностью в отсутствии такового. Поскольку мысли о наркотике часто носят навязчивый характер, это дало основание некоторым авторам [Пятницкая И. Н., 1975, 1994] обозначить психическое влечение как обсессивное. Психическое влечение может сопровождаться борьбой мотивов и частичной критикой, но может быть и неосознанным, проявляться в изменении настроения и поведении больных. В зависимости от препарата, которым злоупотребляет пациент, психическое влечение может быть постоянным, периодическим или циклическим. Оно может актуализироваться под влиянием различных ситуационных или психогенных факторов.

Компульсивное влечение характеризуется неодолимым стремлением к наркотизации с тотальной охваченностью больного в его стремлении получить наркотик, может сопровождаться суженным сознанием, полным отсутствием критики, определяет поведение, поступки больных, мотивацию их действий. В апогее компульсивное влечение может характеризоваться психомоторным возбуждением. Специфичность симптоматики утрачивается. Клиническая картина оказывается общей для всех форм наркомании. Утрачиваются индивидуальные личностные особенности больного. Поведение наркоманов становится сходным независимо от индивидуальных преморбидных особенностей личности и социальных установок. Для компульсивного влечения характерны не только психические, но и соматоневрологические нарушения: расширение зрачков, гипергидроз, сухость во рту, гиперрефлексия, тремор [Найденова Н. Г., 1975].

Компульсивное влечение может проявляться как в отсутствие интоксикации  – в структуре абстинентного синдрома или в периоде ремиссии, когда оно неизбежно ведет к рецидиву, так и в состоянии интоксикации, когда на высоте опьянения у больных возникает неодолимое желание "добавить" наркотик ("догнаться"  – на жаргоне наркоманов). В последнем случае компульсивное влечение нередко сопровождается утратой контроля и ведет к передозировке наркотика. И.Н.Пятницкая (1994) относит компульсивное влечение к проявлениям физической зависимости. Это не лишено оснований, поскольку оно наиболее ярко выражено в период отмены наркотика, когда сформирован абстинентный синдром.

Физическая зависимость  – это состояние перестройки всех функций организма в ответ на хроническое употребление психоактивных препаратов. Проявляется выраженными психическими и соматическими нарушениями при прекращении приема наркотика или при нейтрализации его действия специфическими антагонистами. Эти нарушения обозначаются как абстинентный синдром, синдром отмены или синдром лишения (англ, withdrawal syndrom). Они облегчаются или полностью купируются новым введением того же наркотика либо вещества со сходным фармакологическим действием. Физическая зависимость подкрепляет влияние психической зависимости и является сильным фактором, определяющим непрерывное использование наркотических препаратов или возврат к их употреблению после попытки прекращения приема.

Клинические проявления абстинентного синдрома при разных видах наркомании и токсикоманий различны. Сроки формирования физической зависимости (абстинентного синдрома), как и его продолжительность при разных видах наркомании и токсикоманий, также различны и зависят от темпа наркотизации, употребляемых доз, способа введения наркотика.

Абстинентный синдром развивается на протяжении определенного отрезка времени. При этом наблюдается последовательность появления той или иной симптоматики, характерной для отдельных видов наркомании. Выделяют "острый" период абстинентного синдрома, когда в наибольшей степени выражена и развернута вся симптоматика, характерная для данного вида наркомании (токсикоманий) и "отставленный" период абстинентного синдрома или так называемый период неустойчивого равновесия [Пятницкая И. Н., 1994], когда на первый план выступают астенические, аффективные нарушения и расстройства поведения.

Иногда через несколько недель или даже месяцев после прекращения наркотизации у больных опийной наркоманией может появиться симптоматика, характерная для острого абстинентного синдрома. Это состояние обозначается как псевдоабстиненция, или сухая абстиненция. Псевдоабстиненция обычно приводит к возобновлению патологического влечения к наркотикам и способствует возникновению рецидивов.

Физическая зависимость (абстинентный синдром) развивается в процессе хронического употребления не всех наркотических препаратов.

Толерантность. Под толерантностью подразумевается состояние адаптации к наркотическим или другим психоактивным веществам, характеризующееся уменьшенной реакцией на введение того же количества наркотика, когда для достижения прежнего эффекта требуется более высокая доза препарата.

Через определенное время после начала систематического употребления наркотиков первоначальная доза перестает оказывать желаемое действие, и больной вынужден повышать дозу. В дальнейшем и эта доза становится недостаточной и возникает потребность в еще большем ее увеличении. Происходит рост толерантности. При этом организм наркомана может переносить дозы наркотика, значительно превышающие терапевтические, а в отдельных случаях и смертельные для здорового человека. У опиоманов, например, толерантность может превышать физиологическую в 100–200 раз. Рост толерантности сопровождается подавлением защитных реакций организма (исчезновение рвоты, кашля и пр.). Повышение толерантности может проявляться как в увеличении разовых доз, так и в увеличении частоты приема наркотиков.

Плато толерантности. На определенном этапе развития наркомании толерантность достигает максимума и длительное время остается постоянной. Больной в этот период принимает наивысшие для него дозы наркотика. Дальнейшее увеличение доз уже не вызывает эйфории и может привести к передозировке.

Снижение толерантности. У больных с большой длительностью заболевания наступает период, когда они не могут переносить прежние высокие дозы наркотика и вынуждены их снижать; увеличение дозы вызывает передозировку. В ряде случаев, когда больные решили прервать наркотизацию, они искусственно снижают дозу наркотика, чтобы легче перенести состояние абстиненции. После периода воздержания от наркотиков эйфорию вызывают более низкие дозы наркотических веществ (на жаргоне наркоманов это называется "омолодиться").

Перекрестная толерантность  – толерантность, возникающая при приеме одного вещества, распространяющаяся на другие препараты, которые больной ранее не принимал. Это наблюдается при сочетанном приеме двух психоактивных веществ. Наиболее ярким примером перекрестной толерантности являются случаи, когда больные хроническим алкоголизмом начинают злоупотреблять седативными препаратами (в частности, барбитуратами или транквилизаторами).

Закономерности течения

Обычно развитие наркомании начинается с этапа эпизодического приема психоактивных препаратов, т. е. их употребления от случая к случаю. В этот период нет определенного ритма наркотизации и изменения толерантности к психоактивным веществам. Вместе с тем по прошествии определенного времени после начала эпизодического приема наркотиков, а ряде случаев уже после его первых проб может формироваться психическая зависимость, способствующая продолжению наркотизации. В дальнейшем они употребляют наркотики регулярно и при этом начинает расти толерантность к ним. Хотя физическая зависимость еще не сформирована. Этот период обозначают как начальную (I) стадию наркомании.

При продолжении наркотизации продолжает расти толерантность и формируется физическая зависимость. К этому периоду толерантность становится максимальной  – наступает плато толерантности; меняется качество эйфории. Это развернутая (II стадия) заболевания.

При длительной наркотизации больные перестают переносить прежние высокие дозы наркотика, толерантность к ним снижается, эйфория исчезает. Только введение наркотика поддерживает организм в более или менее комфортном состоянии. Изменяется характер и абстинентного синдрома в сторону наибольшей выраженности соматоневрологических расстройств. Это конечная (III стадия) наркомании.

Следует, однако, подчеркнуть, что четкое разделение наркомании и токсикоманий на стадии возможно не при всех их формах. Даже при опийной и барбитуровой наркоманиях, при которых были выделены эти стадии [Морозов Г. В., Боголепов Н. Н., 1984; Пятницкая И. Н., 1994], четкое их разграничение не всегда возможно.