Злоупотребление алкоголем, наркотиками и другими психоактивными веществами (ПАВ) к настоящему времени охватило весь мир и приняло характер пандемии. Алкоголизм, наркомании, токсикомании поражают все новые регионы, все новые группы населения (дети, подростки, женщины и пожилые люди). Тревогу вызывает и устойчивая тенденция к росту всего спектра неблагоприятных медико-социальных последствий приема алкоголя и наркотиков.

При отдельных видах наркоманий смертность на 700-1100 % превышает таковую в сопоставимых возрастных группах. В целом заболевания, связанные с зависимостью от психоактивных веществ, ежегодно дают около 10 % всех смертей и около 20 % всех госпитализаций, а частота совершения самоубийств больными алкоголизмом превышает таковую в общей популяции в 75 раз. С ростом числа лиц, потребляющих наркотики резко возросла и поражаемость людей ВИЧ-инфекцией.

В основе распространенности носителей ВИЧ-инфекции лежит внутривенное введение наркотиков общими для групп шприцами и иглами.

Установлено, что в более чем 90 % всех выявляемых случаев заражение ВИЧ среди наркоманов происходит именно по этой причине.

Сложившаяся эпидемиологическая ситуация диктует необходимость изменения приоритетов как в научных исследованиях, так и в области практической наркологии. К сожалению, на сегодняшний день комплексная наркологическая помощь лицам, имеющим проблемы наркологического характера, находится на этапе своего становления, а научные и организационно-методические разработки несколько отстают от реальных потребностей практики.

Алкоголизм, наркомании, токсикомании приняли в нашей стране характер глобального социального явления. Злоупотребление психоактивными веществами можно рассматривать как социально заразное заболевание, распространение которого происходит внутри социальных групп. Поэтому изолированное существование в среде больного алкоголизмом или наркоманией невозможно – рано или поздно вокруг него формируется группа, вовлекаемая в сферу потребления ПАВ.

Исходя из этого, нельзя рассматривать лечение на стадии сформировавшейся зависимости как единственное средство борьбы с распространением злоупотребления ПАВ. Такой подход не дает и не может дать положительного результата.

Основной акцент необходимо направить на меры первичной, превентивной профилактики, направленной на развитие условий, способствующих сохранению физического, личностного и социального здоровья и на предупреждение неблагоприятного воздействия на него факторов социальной и природной сферы. Первичная профилактика является массовой и наиболее эффективной. Она основывается на комплексном системном исследовании влияния условий и факторов социальной и природной среды на здоровье населения.

К мероприятиям первичной профилактики относятся меры защиты, которые могут воздействовать либо на неблагоприятное влияние наркопровоцирующих факторов, либо на повышение устойчивости организма человека к данным факторам.

Вторичная профилактика – предотвращение рецидивов после лечения ранних форм алкоголизма и наркомании.

Третичная профилактика – реабилитация в тяжелых случаях неоднократных рецидивов и безуспешного лечения.

Необходимость первичной профилактики признается сегодня и врачами, и специалистами социальной сферы, и педагогами. Однако организация и реализация различных форм профилактики химических зависимостей сталкивается с целым рядом трудностей. Будучи явлением комплексным, включающим в себя социальный, медицинский, психологический компоненты, наркомания оказалась в положении "дитяти", которое без глазу "при семи няньках". Имена этих "нянек" известны: здравоохранение, образование, правоохранительные органы, учреждения социальной защиты населения, служба занятости населения и семья. Однако несогласованность их усилий, а зачастую узковедомственные интересы и озабоченность честью мундира или просто неосведомленность приводят их к полной беспомощности в борьбе против распространяющегося явления – массовой алкоголизации и наркотизации общества.

В отношении данных заболеваний репрезентируется общая социальная неудовлетворенность, страх перед неизвестным, а потому, пугающим, тревога за собственных детей и родственников, эмоциональные впечатления от криминальной статистки, культурно-исторические стереотипы. Все это приводит к резкой, со стороны общества, реакции отторжения и изгнания больного.

В итоге больной алкоголизмом или наркоманией оказывается на краю общества, загнанный туда своими же друзьями, родителями, милицией, социальными службами, работодателями. Единственная среда, где его принимают без упреков, агрессии и отторжения и где он может хоть как-то функционировать, – это среда, в которой господствует культура потребления алкоголя, наркотиков и других ПАВ. Выдавливание наркомана из нормального общества приговаривает его к жизни в среде, которая в психологическом смысле разрушает его сильнее, чем наркотики, но вне которой наркоман уже не способен существовать.

В результате формируется особая наркотическая субкультура со своим специфическим образом жизни, системой ценностей, языком, атрибутами, стереотипами, установками, понятиями, мифами. Данная субкультура, втягивая в свою орбиту все новых и новых членов, выступает как мощный фактор приобщения к ПАВ.

Таким образом, социальный аспект проблемы заключается в том, чтобы понять

всю сложность взаимоотношений между человеком, употребляющим ПАВ, и разными уровнями его социального окружения.

Социальная работа в наркологии находится на начальном этапе своего развития. Еще не закончено формирование программ социальной реабилитации больных. Не до конца оформилась роль специалистов по социальной работе в общем процессе лечения и взаимодействия со специалистами смежных специальностей. При очевидной актуальности развития практики медико-социальной работы в наркологии, не менее актуальна разработка ее теоретических и организационно-методических основ.

Бурное развитие современного общества, стремительный научно-технический прогресс ставит перед человечеством много новых задач, решение которых требует перестройки сознания, ломки уже привычного стиля и образа жизни, приспособления к быстро изменяющимся условиям существования.

Быстрые изменения в социальной жизни ведут к тому, что выработанные навыки деятельности, как индивидуальные, так и групповые, в той или иной мере теряют эффективность. Девальвация навыков ведет к увеличению разницы между сложившимися навыками и внешней реальностью, порождает ситуацию дезадаптации, внутреннего дискомфорта, напряженности – это означает существенное повышение внутренней готовности к изменению моделей своего поведения. Один из аспектов такого сдвига – повышение готовности выйти за пределы нормы, принять варианты отклоняющегося девиантного поведения.

Девиантное поведение может рассматриваться как социальное отклонение, характеризуемое отступлением от существующих норм, их нарушением [2], то есть ненормальное поведение как социальное отклонение с точки зрения нормативно-значимого фактора.

Исходя из того, что девиантным (отклоняющимся) признается поведение, не соответствующее социальным нормам и ожиданиям, а они различны не только в разных обществах и в разное время, но и у различных групп в одном и том же обществе и в одно и то же время, (правовые нормы и "воровской закон", нормы взрослых и молодежные нормы, правила поведения богемы и т.д.), можно говорить, что понятие "общепринятой нормы" весьма относительно, а следовательно относительно релятивно и девиантное поведение.

Если девиантное поведение как поступок, не соответствующий общепринятым в данном обществе нормам и ожиданиям, является преимущественно предметом психологии, педагогики, медицины и психиатрии, то девиация как социальное явление, выражающееся в относительно массовых и устойчивых формах человеческой деятельности, не соответствующих официально установленным и фактически сложившимся в данном обществе нормам и ожиданиям, является в большей степени предметом социальных наук.

Алкоголизм, наркомании, токсикомании принадлежат к наиболее значимым социальным болезням. Алкоголь, наркотики, другие психоактивные вещества (ПАВ) – это исторически выявленные и социально закрепленные адаптогены, т.е. средства, участвующие в обеспечении адаптации, приспособления к условиям и требованиям жизни благодаря своему действию на психическое (психофизическое) состояние – настроение, эмоции, тонус, поведение. Именно в качестве социальных адаптогенов ПАВ включаются в механизмы индивидуального и массового (прежде всего группового) поведения, массовой культуры, занимая важное место в бытовых обычаях, традициях, формах коммуникации и досуга. [1]

Психобиологические эффекты алкоголя и наркотиков обуславливают не только их позитивную социальную роль, но и определяют многочисленные разнообразные формы их негативного влияния на индивидов и на социум в целом.

В индивидуальном плане мы имеем дело с закреплением роли конкретного ПАВ в качестве важного, а затем основного регулятора состояния, самочувствия, настроения, поведения. Это, в свою очередь, приводит к формированию психической, а затем и физической зависимости от данного химического вещества, то есть к развитию наркологического заболевания.

Наркологические болезни – важнейшая группа (категория) социальных болезней. Их социальность многомерна. Они развиваются у индивидуума как члена макросоциума и одновременно как члена микросоциума (семьи, дружеской группы, рабочего коллектива и так далее). В их генезе взаимодействует сочетание биологических, психологических и социальных факторов. Эти болезни возникают в рамках типичных для данного макросоциума алкогольных или наркотических традиций. В то же время они являются следствием наличия особых, более или менее прочно фиксированных, стабильных системных отношений с алкоголем, наркотиками, другими ПАВ в значимой для индивидуума микросоциальной группе – в семье, в бытовом (коммунальном, территориальном, дружеском) сообществе, в производственной, профессиональной, учебной группе. Речь идет о любой сформулированной системе межличностных отношений, характерных для определенного рода общения, трудовой или общественной деятельности и включающих в качестве существенно значимого элемента потребление алкоголя или других ПАВ – в виде "ритуалов" различных дружеских групп, компаний, рабочих тех или иных специальностей и т.д.

Алкоголизм и наркомании – социальные болезни еще и потому, что от них страдает и больной как член общества и составляющих его структур, и само общество: в их динамике возникают разнообразные социальные (семейные, трудовые, криминальные) конфликты; обществу причиняется материальный ущерб; больной личностно и социально изменяется, меняя свой актуальный статус и социально деградирует – в семейном, трудовом плане, начинает вести

асоциальный образ жизни или обнаруживает какие-либо антисоциальные формы поведения. Следовательно, ПАВ, играя определенную позитивную социальную роль – адаптивную, культурную, экономическую, – в то же время являются важнейшими негативными, деструктивными социальными факторами в психолого-поведенческой, демографической, экологической, экономической сферах, а также в сферах правопорядка и здравоохранения.

Следует также подчеркнуть, что личностные адаптивные и эмоциональные реакции, фиксирующиеся формы взаимоотношений и индивидуального поведения, ролевые сдвиги у членов социального окружения больного трансформируются в систему прочных патологических связей между больными и его окружением, прежде всего – его семьей, которая принимает характер особой стойкой деформации поведения и психо-эмоционального состояния членов окружения – супругов, детей, родителей и других. Этот социально-психологический феномен носит название созависимости и требует специальных мер для его коррекции и устранения.

Таким образом, очерчивается широкий круг социальных проблем, с одной стороны, непосредственно или опосредованно обуславливающих массовое и индивидуальное злоупотребление алкоголем или наркотиками, формирование и течение наркотических заболеваний, а с другой стороны, обусловленных неадекватными в социальном плане отношениями с психоактивными веществами или различными негативными проявлениями и последствиями собственно наркологической патологии. Все эти проблемы требуют внимания со стороны общества и организации целенаправленной работы по их разрешению.

Подчеркнём, что наркологические болезни социально значимы в плане отягощенности токсически обусловленной соматической патологией, процессами деградации личности и смертностью. В широком социальном контексте злоупотребление алкоголем, наркотиками, другими ПАВ чревато последствиями токсического опьянения (травмы, дорожно-транспортные происшествия, преступления, отравления и т.д.). С уровнем потребления ПАВ опосредованно (а иногда и прямо) связаны такие важнейшие социальные параметры, как демографические показатели, показатели общей и психической заболеваемости, уровня криминогенности, производительности труда, состояния семей.

Таким образом, потребление алкоголя, наркотиков, других ПАВ – "это системное биопсихосоциальное явление, суммарные массовые эффекты которого (социальные, медицинские, экономические, криминальные) влияют на общественное благосостояние и национальную безопасность, различные их аспекты". [1]

О важности влияния социально обусловленных факторов на возникновение и генез наркологических заболеваний свидетельствует ряд программ, появившихся в последнее время в нашей стране. Это разнообразные программы снижения вреда, религиозные организации ("Армия спасения", протестантские ордена и т.д.). Основной их целью как раз и является эксплуатация социальной обусловленности и значимости наркозаболеваний. Хотя, по большому счёту, программы эти не имеют ничего общего с заявляемыми ими принципами социальности.

Как отметил доктор Лукьянов в своей статье о программах снижения вреда, опубликованной на сайте "Нет – наркотикам": "... Подводя некоторый итог деятельности данных программ на территории нашей страны, можно сказать, что, маскируясь под защиту прав и свободы, употребляющих наркотические вещества, на самом деле программы "снижения вреда" проводят антигуманную и циничную политику геноцида народов и результат ее действия налицо. За два десятилетия ее существования и проведения наркотизация обществ нарастает и увеличивается количество ВИЧ-инфицированных. Несмотря на отмеченные многолетние неудачные попытки снижения немедицинского употребления наркотиков и невозможность решения других, связанных с этим явлением проблем, заявления о доказанной эффективности программ в предотвращении распространения СПИДа и сужения спектра нанесенного психоактивными веществами вреда представляются неадекватными и лишенными всяких оснований".

Ещё одно направление работы с наркозависимыми, которое необходимо отметить, это так называемая аутрич-работа. Что же понимают под этим термином?

Апологеты данного направления деятельности называют себя уличными социальными работниками, которые проводят профилактическую деятельность непосредственно в группах так называемых "активных наркоманов". Что ж, это их право! Но мы считаем, что аутрич-работа не имеет ничего общего с профессиональной социальной работой по целому ряду причин. Главная из них это то, что основополагающая роль в аутрич-работе отводится бывшим или настоящим наркозависимым людям. Сразу возникает вопрос: как человек с деформированной психикой, имеющий тяжёлое хроническое прогредиентное заболевание, может эффективно оказывать какую-либо помощь? Скорее можно говорить о его включении в процесс оказания помощи, во взаимодействии и под жестким контролем со стороны специалиста соответствующего профиля, но никак не главного звена в этом процессе, которому всё отдано на откуп. Вторая причина так же важна – концепция программы аутрич-работы кардинальным образом расходится с концепцией практической социальной работы, основной задачей которой является включение, реинтеграция наркозависимых в здоровый социум, а не наоборот. То есть, аутрич-работники делают акцент на объединение нуждающихся в помощи людей по принципу наличия той или иной девиации (наркомания, проституция, бродяжничество и т.д.). Таким образом, выводя социальную работу за рамки нормальных общественных отношений, проводники аутрич-работы, по большому счёту, обрекают и без того немало деформированных людей находиться, развиваться и удовлетворять свои витальные и культуральные потребности за счёт глубоко деформированной общности, группы. Действовать таким образом совершенно недопустимо.

Медико-социальная помощь лицам, зависимым от ПАВ, и их окружению за рубежом издавна является одним из наиболее приоритетных направлений социальной работы. Накоплен значительный практический опыт, нуждающийся в обобщении, осмыслении, и который может быть использован для оказания медико-социальной помощи лицам, страдающим зависимостью от ПАВ.

Специалисты по социальной работе в наркологии имеют широкое поле деятельности. На условном домедицинском этапе они участвуют в программах первичной профилактики зависимости от ПАВ как в организованных, так и в неорганизованных контингентах; выявляют лиц, входящих в группы риска, и работают с ними; содействуют в привлечении к лечению лиц, нуждающихся в нем, устанавливают контакт с семьями таких лиц, оказывают им консультативную помощь и иную поддержку. На условном медицинском этапе, когда клиенты оказываются в сфере деятельности медицинских работников, специалисты по социальной работе тесно взаимодействуют с медицинским персоналом. Они принимают участие в специальных тренингах, способствующих ранней реадаптации и реабилитации пациентов с зависимостью от ПАВ, организуют семейные группы и участвуют в семейной психотерапии, вместе с клиентами ищут пути решения накопившихся социальных проблем. На условном послемедицинском этапе специалист по социальной работе участвуют в дифференцированных программах реабилитации и реинтеграции пациентов, профилактики временной нетрудоспособности и инвалидизации.

Мировая практика свидетельствует о том, что специалист по социальной работе, стремящийся оказать профессиональную помощь своему клиенту, обязан владеть теоретическими и практическими знаниями в области медицины и здравоохранения. Независимо от специализации и рабочего места он участвует в решении проблем индивидуального и общественного здоровья, выступает в качестве "учителя здоровья".

Целью медико-социальной работы является достижение оптимально возможного уровня адаптации и функционирования лиц с физической, психической и социальной патологией. Как правило, такие лица оказываются в трудной жизненной ситуации. Объектом медико-социальной работы в наркологии являются различные контингенты лиц, имеющие выраженные медицинские и социальные проблемы, вызванные злоупотреблением и зависимостью от ПАВ, которые взаимно потенциируют друг друга и их решение затруднительно в объеме односторонних профессиональных мероприятий. Работа с такими контингентами одинаково тяжела и малоэффективна как для медицинских работников, так и для специалистов социальных служб, поскольку они неизбежно оказываются перед кругом проблем, выходящих за рамки их профессиональной компетенции и препятствующих успешной профессиональной деятельности.

Особенность социальной работы в наркологии состоит в том, что как профессиональная деятельность она формируется на стыке двух самостоятельных отраслей – здравоохранения и социальной защиты населения. Отечественный и зарубежный опыт показывает, что, несмотря на предпринимаемую координацию усилий в помощи лицам, имеющим как медицинские, так и социальные проблемы, реальная координация ведомственных действий недостаточна эффективна.

Оптимальное взаимодействие вырабатывается лишь после длительной совместной работы в смежном секторе, после соответствующей подготовки и выбора специальных форм работы, которые позволяют объединить действия представителей разных специальностей в лице нового специалиста по социальной работе, получившего соответствующую медицинскую (в нашем случае наркологическую) специализацию.

Медицинские работники на практике вынуждены выполнять ряд функций социальных работников – отечественные дипломированные специалисты по социальной работе появились лишь в последние годы и их количество незначительно. В свою очередь, социальные работники в своей деятельности очень часто работают с клиентами, которые страдают и физической патологией, т.е. выступают и в роли врачевателей.

Чтобы обозначить место медико-социальной работы среди смежных видов деятельности, необходимо отметить координирующую роль социального работника в разрешении всего комплекса проблем клиента, оказавшегося в сложной жизненной ситуации и требующего соучастия специалистов родственных профессий – врачей, психологов, педагогов, и других специалистов.

Основной целью медико-социальной работы в наркологии является комплексная социальная помощь, включающая медико-психологические, социально-психологические и педагогические аспекты лицам, страдающим зависимостью, и членам их семей. Социальная работа в наркологии – это не просто появление дополнительных функций у наркологической службы, это кардинальная перестройка всего лечебно-профилактического процесса и профилактической работы. В систему отношений с пациентом в качестве полноправного его партнера, наряду с медицинским персоналом, включается специалист по социальной работе, координирующий деятельность нескольких социальных работников или консультантов.

Модель организации социальной работы, в том числе в сфере наркологической помощи, наиболее прогрессивна и эффективна; ее нужно учитывать и осваивать в процессе подготовки кадров социальных работников в России. Таким образом, направления деятельности специалиста по социальной работе в любой сфере социальной помощи вытекают из его основных функций:

1. Диагностическая – изучение особенностей личности, семьи, группы, степень и направленность влияния на них микросреды, постановка "социального диагноза";

2. Прогностическая – прогноз развития событий, процессов, происходящих в семье, группе, обществе; разработка определенных моделей социального поведения;

3. Правозащитная – использование законов и правовых актов, направленных на оказание социальной помощи и поддержки клиенту, на защиту его интересов;

4. Организационная – посредническая помощь в направлении деятельности социальных служб на оказание различных видов социальных услуг населению;

5. Предупредительно-профилактическая – задействование различных механизмов (юридических, психологических, медицинских, педагогических) предупреждения и преодоления негативных явлений;

6. Социально-медицинская – своевременная организация работы по профилактике болезней, по преодолению болезненных состояний, по реадаптации после излечения.

Исходя из перечисленных выше функций, можно сделать вывод, что деятельность специалиста по социальной работе в наркологическом учреждении приобретает все более значимую роль. Все больше число программ по реабилитации лиц, зависимых от ПАВ, разрабатываются и реализуются на практике при непосредственном участии специалистов по социальной работе.

В Российской Федерации система профессиональной социальной работы в целом содержательно, функционально и организационно находится на начальной стадии развития. С этим сопряжены определенные проблемы.

Мы должны осознавать, что залогом эффективности, да и самой возможности проведения социальной работы в наркологии на системной основе, является поиск и подготовка кадров. Наиболее актуальной в этой связи представляется разработка пакета документов для учебно-методического обеспечения кадров. Требуется не реорганизация, а подлинное создание различных уровней медико-социальной работы в сфере наркологической помощи.

Этот процесс активно развивается в последнее время в нашей стране. В частности, началась подготовка специалистов данного профиля высшими учебными учреждениями.

Еще одна первоочередная проблема – развитие медико-социальной работы в наркологии с учетом особенностей организации системы здравоохранения и социальной защиты, а также с учетом специфики социально-экономической ситуации в России. В настоящее время делаются только первые шаги в этом направлении.

В плане проблемной направленности различных форм медико-социальной работы в наркологии можно выделить: 1) профилактическую медико-социальную работу, нацеленную на предупреждение возникновения наркологических проблем; 2) медико-социальную работу с проблемными лицами, имеющими те или иные очерченные наркологические проблемы, но у которых не выявляются клинические формы наркологических заболеваний, а также с их микросоциальным окружением; 3) медико-социальную работу с наркозависимыми и их микросредой.

Также немаловажное значение имеет законодательная база, обеспечивающая деятельность специалистов по социальной работе в наркологии. К сожалению, здесь мы имеем дело с незаконченностью формирования и некой неполноценностью общей системы законодательства в данной области. Появляются только первые нормативно-правовые документы, регламентирующие деятельность специалистов по социальной работе в здравоохранении. Однако уже заложенные законодательные основы позволяют рассчитывать на дальнейшую разработку нормативно-правовых документов, которые очертят сферы деятельности специалистов по социальной работе в данной сфере.

Однако все эти трудности представляется временными. И уже сделанные шаги по внедрению социальной работы в наркологию вселяют надежду на то, что со временем она займет положенное ей место и станет неотъемлемой частью в процессе полноценной реабилитации наркологических больных. Хочется надеяться, что эффективность социальной работы в наркологии в дальнейшем будет только повышаться, и деятельность специалистов станет неотъемлемой частью помощи лицам, столь нуждающимся в поддержке.

Библиография