В ранее представленном нами материале о лечении зависимых от метадона лиц, мы указывали на осложненный характер течения синдрома отмены метадона по сравнению с течением синдрома отмены героина. Данное краткое дополнение к предыдущему материалу позволяет документировать высказанное нами суждение.

С целью сравнительной оценки особенностей клинических проявлений и динамики синдрома отмены метадона и синдрома отмены героина нами были проанализированы клинические наблюдения и результаты терапии двух групп больных.

Основная группа включала 7 пациентов, проходивших заместительное лечение метадоном в Германии и обратившихся в нашу клинику для преодоления физической зависимости от метадона. Все пациенты были мужского пола. Средний возраст больных при поступлении в клинику составлял 22,0 ± 1,1 года.

Контрольная группа состояла из 21 пациента с зависимостью от героина. Контрольная группа наблюдений была сформирована методом случайной выборки на основании медицинских документов больных мужского пола, страдавших героиновой наркоманией и проходивших стационарное лечение в отделении неотложной наркологической помощи клиники им. С.С. Корсакова в 1999-2003 гг. Средний возраст пациентов из контрольной группы равнялся 21,4 ± 1,5 годам.

Анализ тяжести состояния больных и динамики синдромов отмены метадона и героина проводился на основе оценки 5 формализованных показателей:

1. средней суточной дозы клонидина;

2. средней суммарной курсовой дозы клонидина;

3. среднего срока адаптации к налтрексону;

4. средней продолжительности полного купирования синдрома отмены наркотика;

5. среднего количества "отрицательных пиков" в состоянии больных в период острой депривации опиоидов и в ранний постабстинентный период.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием компьютерных программ Microsoft Excel и Биостатистика для Windows (Primer of Biostatistics, Version 4.03, 1998). Достоверность различия величин формализованных показателей оценивалась с применением критерия t-распределения Стьюдента.

Величины формализованных показателей оценки состояния больных и достоверность различия этих величин приведены в таблице 1.

Таблица 1. Сравнительная характеристика синдромов отмены метадона и героина

Как явствует из таблицы, синдром отмены метадона по сравнению с синдромом отмены героина протекает значительно тяжелее и требует применения более высоких суточных и суммарных курсовых доз клонидина. Следует отметить, что дозы применявшихся наряду с клонидином психотропных препаратов, не отмеченные в таблице, также были существенно выше у акцепторов ММТ по сравнению с потребителями героина. Эти различия отражают более высокую тяжесть как вегетативно-алгических, так и психопатологических проявлений синдрома отмены метадона по сравнению с синдромом отмены героина.

Интерпретация полученных нами данных представляет определенные затруднения. Известно, что фармакологическая активность метадона уступает активности морфина как активного метаболита диацетилморфина (героина). Затяжной характер синдрома отмены и относительная резистентность к применяемым в схемах детоксикации рутинным лекарственным средствам, видимо, следует объяснять не столько выраженностью μ-агонистического действия метадона, сколько динамическими особенностями его рецепторных ассоциаций.

В таблице отражены также выраженные динамические различия депривационных расстройств в 2 группах больных.

У больных героиновой наркоманией синдром отмены наркотика сопровождался постепенным улучшением состояния с одним, реже двумя "отрицательными пиками" (кратковременными периодами ухудшения объективного состояния и самочувствия на фоне постепенного их улучшения). При этом у акцепторов ММТ число "отрицательных пиков" колебалось в диапазоне от двух до четырех, что придавало кривой состояния больных "пилообразный" характер. Очевидно, что этот феномен обусловлен протрагированным характером синдрома отмены метадона и стойкостью психопатологических проявлений абстинентных расстройств.

Приведенные данные безусловно свидетельствуют о том, что синдром отмены метадона по сравнению синдромом отмены героина имеет более затяжное и менее предсказуемое течение.

Не вызывает сомнения, что крайне тягостные и продолжительные проявления синдрома отмены метадона создают серьезное препятствие к прекращению его приема акцепторами метадоновых программ. Тяжелые абстинентные состояния, развивающиеся не только при отмене метадона, но и при попытках уменьшить индивидуально достаточную дозу препарата, создают объективную основу для так называемого "страха детоксикации" (detoxification phobia). По мнению ряда исследователей, в том числе С. Eklund и соавторов (1997), J.B. Milby и соавторов (1994), стойкая боязнь абстинентных состояний является одной из главных причин крайне затрудненного прекращения приема метадона многими акцепторами метадоновых программ.

Обсуждая принципиальную возможность прекращения приема метадона зависимыми от него лицами, представляется уместным добавить следующее замечание. В соответствии с физиологическими закономерностями наркотической зависимости, толерантность к опиоидам у зависимых лиц проявляет тенденцию к постоянному возрастанию. Нарастающая толерантность проявляется в том, что привычная доза наркотика со временем перестает оказывать ожидаемый эффект и, таким образом, должна повышаться. В рамках теоретического допущения можно представить себе редкие благоприятные случаи, в которых толерантность к опиоидам в течение длительного времени стабилизируется на одном и том же уровне, образуя своего рода плато. Но невозможно представить (и это очевидно для любого практического врача), что после многомесячного приема опиоида (даже такого слабого, как метадон) его постепенная отмена без специальных процедур интенсивной терапии была бы легко достижимой целью.

Переход от нелегального и высоко наркогенного героина к легальному и менее наркогенному, но "цепкому" метадону приводит к своего рода консервации опиоидной зависимости. Это значительно снижает шансы многих больных наркоманией на достижение полноценной ремиссии, необходимым и достаточным условием которой является полное воздержание от употребления психоактивных веществ (drug-free state).

УПОМЯНУТЫЕ ЛИТЕРАТУРНЫЕ ИСТОЧНИКИ