Лечебно-реабилитационный процесс в наркологии организуется, как правило, следующим образом: обращающихся за помощью направляют в отделения палаты детоксикации наркологических больниц и лечебных центров для купирования острого абстинентного синдрома, затем им предлагается продолжить лечение в длительных реабилитационных программах.

При подобной организации в реабилитации наркологических больных образуется пробел: пациенту, который, возможно, имеет низкую мотивацию к отказу от ПАВ, либо воспринимает свое состояние как дурную привычку, для отказа от которой ему не хватает силы воли, а не как болезнь, затрагивающую все сферы его функционирования, предлагается принять участие в длительной программе, направленной на полный отказ от всех психоактивных веществ, изменение жизненного стиля и развития духовных потребностей. В этом случае не учитывается разнородность контингента наркозависимых по уровню мотивации к отказу от ПАВ и степени готовности к изменению своего поведения. Значительная часть пациентов не готова к участию в таких программах, отказывается от лечения и выпадает из реабилитационного процесса на ранних этапах, не получив адекватной психотерапевтической помощи.

Мотивация наркологического пациента к отказу от употребления ПАВ может быть представлена в виде континуума (непрерывного ряда): безразличие (отсутствие мотивации) – внешняя мотивация – амбивалентная мотивация – интегрированная (внутренняя) мотивация.

"Безразличные" (немотивированные) пациенты по разным причинам в данный момент не собираются отказываться от употребления наркотиков. Пациенты с внешней мотивацией проявляют вынужденное согласие на отказ от ПАВ под действием внешних побудительных причин, таких как давление, со стороны родственников или правоохранительных органов, отсутствие по разным причинам возможности продолжать употребление и т.п. Если действие этих внешних факторов прекращается, то пациенты с внешней мотивацией склонны возвращаться к употреблению.

Пациенты с амбивалентной мотивацией испытывают противоположные чувства в отношении употребления, они осознают как положительные, так и отрицательные моменты продолжения прежнего образа жизни, находятся на стадии размышления и еще не приняли окончательного внутреннего решения.

Пациенты с интегрированной внутренней мотивацией отказываются от употребления наркотиков исходя из собственного осознанного желания. Мотивация к отказу от ПАВ является динамическим континуумом. В зависимости от действия различных внешних и внутренних факторов пациенты могут двигаться по континууму мотивации как в ту, так и в другую сторону. Как правило, мотивация наркомана неустойчива и чувствительна к изменению внешних и внутренних условий.

Содержание, структура и методы проведения психотерапевтической программы

Перед нами стояла задача организации психотерапевтической помощи больным наркоманиями на ранних этапах реабилитации в условиях отделения детоксикации. С этой целью нами была разработана специальная групповая психотерапевтическая программа. Программа составлена таким образом, чтобы удовлетворить потребности в психотерапии всех категорий пациентов (с любым типом мотивации). В связи с этим каждый сеанс строился с учетом необходимости выполнения нескольких психотерапевтических задач:

• побуждение к размышлениям об отказе от употребления наркотиков и

  изменении своего образа жизни (для маломотивированных пациентов);

• помощь в принятии решения (для амбивалентных пациентов);

• осознание болезни и необходимости участия в длительном реабилитационном процессе для достижения устойчивой ремиссии (для мотивированных пациентов).

Выполнение совокупности этих задач осуществлялось посредством сочетания различных мотивационных стратегий и психотерапевтических техник в процессе групповой психотерапии.

Групповая психотерапия имеет несомненное преимущество при лечении наркомании, позволяя более продуктивно, чем при индивидуальной работе, использовать механизмы взаимодействия, потенцирования, индукции и усвоения необходимой информации.

Эффективность воздействия мотивационных стратегий усиливается при применении их в групповом контексте. Здесь важно умение работать одновременно с пациентами, имеющими разные уровни мотивации. Если правильно направить групповую дискуссию, используя как конструктивные, так и деструктивные мнения пациентов для достижения психотерапевтических целей, то можно добиться позитивного мотивирующего воздействия пациентов друг на друга.

Психотерапевтические техники, применяемые для осуществления мотивационных стратегий и работы над осознанием болезни, могут варьироваться в зависимости от возникающих проблем и решаемых задач.

Нами применялись следующие психотерапевтические техники.

Разъяснительная психотерапия – предоставление необходимой информации в наиболее простой и доступной для усвоения форме с использованием примеров, схем и рисунков и максимальном вовлечении пациентов в ее обсуждение.

Когнитивная психотерапия – предназначена для того, чтобы способствовать объективному восприятию пациентом поступающей информации, посредством замены "негативных" способов мышления на более конструктивные.

Рациональная психотерапия и мета-моделирование позволяют с помощью построения прямых логических связей между причиной и следствием и семантического анализа выявить противоречия и искажения в восприятии окружающей действительности.

Техники рефрейминга способствуют формированию нового взгляда на проблемы, позволяя превратить причины для продолжения негативного поведения в причины для отказа от него.

Арт-терапия (проективный рисунок) помогает преодолеть сопротивление пациента и на уровне художественных метафор выявить психологические защиты и проработать отрицание болезни.

Ролевые игры (элементы психодрамы), гештальт-терапия предназначены для преодоления анозогнозии и углубления осознания и связанных с нею проблем, а также для отработки необходимых навыков профилактики срыва.

Психосинтез способствует духовной, мировоззренческой, ценностной переориентации личности.

Сеансы релаксации, аутотренинга проводятся с целью обучения пациентов навыкам расслабления и снятия стресса. Применяемые техники не являются неизменным набором средств, могут применяться в произвольном порядке, а также видоизменяться специалистами при условии их соответствия основным целям психотерапии.

В условиях непрерывного поступления пациентов в рамках отделения детоксикации целесообразно сформировать постоянно действующую открытую психотерапевтическую группу. Пациенты подключаются к работе в группе по мере стабилизации физического состояния. Темы занятий подобраны таким образом, чтобы пациент мог начать работать в группе в любой день без потери им смысловых связей между сеансами. Для этой же цели нами было разработано несколько вариантов упражнений для разбора одной темы.

При оценке эффективности прохождения групповой психотерапии мы используем принцип последовательного формирования изменений. Результаты, которые мы ожидаем получить в процессе групповой психотерапии, отличаются для пациентов с различными уровнями мотивации к отказу от ПАВ. Для мотивированных пациентов – это интеграция в длительные реабилитационные программы. Для маломотивированных – это позитивные сдвиги в мотивации.

Особенности организации групповой психотерапевтической программы в условиях закрытого стационарного отделения детоксикации

Для успешного проведения психотерапевтической программы в отделении большое значение имеет слаженная работа команды специалистов. Психотерапевтическая работа с больным начинается уже в момент поступления в стационар. Заведующий отделением, беседуя перед госпитализацией с пациентом и его родственниками, рассказывает о роли психотерапии в лечении наркомании, информирует о психотерапевтической программе, организованной в отделении.

Далее ориентация больного на участие в программе проводится лечащим врачом. При стабилизации физического состояния, на 5-7 день госпитализации, больному назначается обязательная консультация психолога, в ходе которой проводится мотивационное интервью. После чего ему предлагается принять участие в психотерапевтической программе отделения. Со всеми пациентами регулярные беседы (2-3 раза в неделю) проводят социальные работники – консультанты из числа членов АН. Участие консультантов в программе повышает ее мотивирующее воздействие, т.к. многие больные с большим доверием относятся к сотрудникам, имеющим собственный опыт восстановления от наркомании.

Участие в групповой психотерапевтической программе отделения может принять любой пациент, даже открыто заявляющий о том, что собирается продолжать употребление наркотиков. Единственный критерий, который мы выдвигаем при отборе в программу – это удовлетворительное физическое состояние, позволяющее воспринимать подаваемый материал.

Причины, по которым пациент посещает сеансы, могут быть различными: стремление выздороветь, справиться с тягой, любопытство, желание чем-то занять время и т.д. Мы использовали разнообразные стимулы для привлечения пациентов в программу.

Сеансы проводятся ежедневно один раз в день, желательно, в первой половине дня. Разбирается одна из тем программы. Сеанс завершается обсуждением состояния и чувств пациентов. Продолжительность сеанса от 1 до 1,5 часов. Оптимальное число участников группы 4-5 человек. При удлинении времени сеанса и увеличении числа участников группы пациенты испытывают трудности концентрации внимания, отвлекаются от темы занятия, не слушают друг друга, что обусловлено их физическим состоянием на данном этапе лечения.

Продолжительность полного курса психотерапевтической программы в отделении – 10 сеансов (10 дней). Длительность участия каждого пациента в программе определяется временем его нахождения в стационаре. Естественно, мы рекомендуем пройти более длительный курс психотерапии, но считаем, в большинстве случаев, нецелесообразным связывать время выписки из отделения с окончанием курса психотерапии, т.к. пациенты, стремясь добиться досрочной выписки, могут по этой причине отказываться от участия в группе.

Анализ результатов проведения групповой психотерапии на ранних этапах реабилитации больных наркоманиями

При оценке результатов необходимо принимать во внимание то, что в отделение детоксикации, как правило, обращаются наиболее "тяжелые" наркологические больные – с большим стажем употребления ПАВ, неоднократными лечениями, с отсутствием ремиссии, с низкими уровнями мотивации к отказу от ПАВ и изначально не настроенные на прохождение психотерапии. Такие больные ранее обычно не получали систематизированной психотерапевтической помощи.

При проведении реабилитационной программы непосредственно в отделении детоксикации часть этих больных удается включить в психотерапевтический процесс. И хотя многие маломотивированные больные отказываются от участия в группе, само по себе наличие регулярных психотерапевтических сеансов в отделении оказывает мотивирующее воздействие, как на самих пациентов, так и на их родственников. Часто пациенты, первоначально отказывающиеся от участия в группе, поговорив с теми, кто группу посещает, начинали ходить на сеансы. Бывали случаи, когда больной, при первом поступлении в отделении не принимавший участие в работе группы, при повторном поступлении изъявлял самостоятельное желание пройти психотерапию.

Мы не отслеживали показатели ремиссии среди наших пациентов, т.к. достижение ремиссии не является непосредственной целью программы.

Здесь необходимо подчеркнуть еще раз, что программа предназначена для выполнения промежуточных целей на пути к достижению ремиссии. Поэтому нашим правилом было не торопить события, предоставив сделать выбор самому пациенту. При этом мы подчеркивали, что наши сеансы – это только начало процесса изменений.

Проведение групповой психотерапии на ранних этапах реабилитации позволяет:

1. Обеспечить непрерывность лечебно-реабилитационного процесса;

2. Охватить психотерапевтической помощью больший контингент наркологических больных;

3. Предоставить психотерапевтическую помощь в соответствии с реальными потребностями и возможностями каждого конкретного больного;

4. Провести поэтапную подготовку пациента к участию в длительном реабилитационном процессе.

Кроме того, наличие в отделении действующей психотерапевтической программы способствует изменению отношения среди наркозависимых к психотерапии как к " вспомогательному" и "необязательному" методу лечения.

Данная программа рекомендуется для проведения в отделениях детоксикации наркологических больниц. В реабилитационных центрах, работающих с применением программы "12 шагов", программу можно проводить в качестве подготовительного этапа перед включением в психотерапевтическую группу.