Ц. П. Короленко, Н. В. Дмитриева, Д. В. Четвериков и другие авторы, в своих работах наглядно демонстрируют необходимость психологической реабилитации, наряду с медикаментозным лечением, в процессе коррекции аддиктивного поведения в целях повышения общей эффективности работы. Данный двухуровневый подход к коррекции определяется самой природой аддиктивного поведения. В процессе развития аддикции (в частности, химических форм) происходит не только нарушение деятельности физиологических механизмов функционирования организма, но и деформация психологической сферы. Таким образом, психологическая реабилитация пациентов наркологических отделений должна стать неотъемлемым компонентом коррекционной работы (в настоящее время, к сожалению, во многих случаях врачи-наркологи не придают этому значения).

В настоящее время, в контексте психологической коррекции аддиктивного поведения используются различные подходы, обладающие той или иной степенью эффективности. В нашей работе мы предлагаем ознакомиться с технологиями когнитивной коррекции, однако, не абсолютизируя её, т.е. сочетание когнитивной коррекции с другими техниками психологического воздействия существенно повышает эффективность работы психолога¹

Возможности комплексной реабилитации (сочетанное использование коррекции когнитивной сферы и коррекции эмоциональной сферы) апробированы на базе наркологического отделения БПНД г. Белово в 2005 г. Внедрение данного подхода позволило получить более устойчивые показатели ремиссии.

.

В основу предлагаемой когнитивной коррекции положены исследования системы субъективного опыта на примере аддиктивного поведения. Система личностных конструктов при аддиктивном поведении имеет следующие особенности: пассивность, которая проявляется в нежелании участвовать и творчески преобразовывать окружающую действительность в различных ее аспектах. Экстернальность, которая проявляется в локализации причин значимых событий вне субъекта. Межличностные отношения, успехи и неуспехи, достижения цели и провалы рассматриваются аддиктом как результат действия других людей, а не собственной активности. Все это вызывает к жизни следующий компонент мировосприятия – враждебность, когда люди рассматриваются в элементарной системе координат либо как враги – "чужие", либо как друзья – "свои".

В основе деформации структур субъективного опыта лежат нарушенные межличностные отношения. Изменения по типу укрепления связи между конструктами и формирование монолитности начинаются раньше, чем в других сферах.

Сформированная гиперполяризованная иррациональная схема осмысления действительности в сфере межличностных отношений ведет к последующим изменениям и в других системах.

Вышеперечисленные особенности характерны, в первую очередь для людей имеющих алкогольную зависимость, однако выявленные тенденции экстраполируются и на другие формы аддиктивного поведения. В дипломной работе Н. В. Павловец (выполненной под нашим руководством) проведено исследование на группе пациентов наркологического отделения имеющих диагноз "опийная наркомания". В результате установлено, что деформация структур субъективного опыта имеет сходства, как при алкоголизме, так и при наркомании, таким образом, мы в праве использовать разработанную схему когнитивной коррекции и для работы с наркозависимыми, с незначительными модификациями под личностные и поведенческие особенности группы.

Рекомендации по когнитивной коррекции лиц с аддиктивным поведением.

Во-первых, формирование группы, по мере возможности, должно отвечать принципу гетерономности. Т.е., участвовать в работе коррекционной группы могут лица с различным стажем злоупотребления, различными половозрастными характеристиками. Таким образом, участники группы могут отслеживать характерные особенности свойственные разным людям и по возможности расширять свой собственный опыт. Ведь именно столкновение различных мировоззренческих позиций, обусловленных указанными факторами, соответствует основной цели когнитивной коррекции – поставив под сомнение иррациональные установки, способствовать деполяризации иррациональных схем.

Во-вторых, открытость коррекционной группы. Хотя всецело нельзя абсолютизировать данный принцип, он носит рекомендательный характер. Под открытой группой мы понимаем такую группу, в которой есть основные участники и с ними ведется основная работа, их состав остается неизменным до конца коррекционного курса. В ходе проводимой работы основной состав группы может дополняться за счет пациентов, которые могут включиться на любом этапе работы. Эффект их присутствия заключается в следующем. Основные участники группы проделав определенную работу и начинающие усваивать новый опыт, на примере новых членов группы, могли реально отслеживать происходящие в них изменения и, таким образом, дополнительно оказывался эффект закрепления полученных навыков.

В-третьих, последовательность. Ни в коем случае не стоит приступать сразу к работе с основными проблемами, поскольку человек привыкший осмысливать действительность однотипно на попытки психолога убедить, что тот не совсем верно анализирует ситуацию, будет демонстрировать отторжение и непринятие.

Принцип последовательности подразумевает еще и предварительную медицинскую реабилитацию. Только при условии, что устранены все основные проявления физической зависимости, можно приступать к психологической коррекции, в противном случае клиент попросту не будет понимать, что от него хотят, и самостоятельно может прекратить работу с психологом.

В общем виде, этапность работы с применением технологий когнитивной коррекции выглядит следующим образом:

1. Знакомство с группой. На данном этапе проводится первичный сбор сведений о клиентах, заполняются карты, выявляются первичные тенденции иррациональных представлений. Если эта работа выполнена ранее в индивидуальном порядке, то можно опустить эту часть. Затем, необходимо разъяснить цели и задачи работы в коррекционной группе и примерно ознакомить с технологиями работы, а так же ответить на все возникающие вопросы.

2. Подготовительный этап. Здесь необходимо уделить внимание, в большей степени, подготовительным упражнениям, направленным на развитие когнитивной сферы, например, "буриме", исключение лишнего слова, построение системы причин и т.д. В дальнейшем каждую встречу рекомендуется начинать с нескольких простых разминочных упражнений. Наряду с этим, на подготовительном этапе необходимо разъяснить основные положения и понятия когнитивной психологии. Чтобы более полно понять запросы и цели клиента можно разработать вместе с ним континуум "зависимость – независимость", и в дальнейшем опираться на него, определяя направленность работы.

3. Этап основной проработки проблем. Начинать данный блок работы можно, возвратившись к первичным данным. Таким образом, сначала на общих примерах иррациональных установок формируются навыки когнитивного анализа, и в дальнейшем мы постепенно переходим к рассмотрению частных ситуаций, либо смоделированных участниками группы, либо взятых из их реальной жизни.

4. Заключительный этап подразумевает подведение итогов по всему блоку проделанной работы, здесь можно возвратиться к дневниковым записям и проанализировать динамику изменений совместно с членами группы. Также можно еще раз обратить внимание на те схемы, которые разрабатывались в течение встреч и при желании внести в них изменения.

В-четвертых, уважение к участникам групп. Как отмечает Р. Кочюнас, многие аддикты очень чувствительны к критике, поэтому могут принимать защитную позу и становиться скрытными, что необходимо учитывать. Чрезмерная фиксация аддиктов на собственных убеждениях может показаться психологу наивной и тем самым спровоцировать его на высказывание ироничных суждений в адрес клиента. Однако, стремясь уважать и понимать клиента, необходимо следить за тем, чтобы не начать потакать его слабостям, чего они, собственно, могут добиваться очень настойчиво. Что еще необходимо помнить, так это тактичное, но довольно жесткое контролирование выполнения домашних заданий. Если клиенты не выполняют задание дома, следует выделить часть времени на непосредственной встрече и настоять на выполнении этого задания.

В пятых, комбинирование технологий коррекции. Параллельно с деполяризацией иррациональных схем необходимо осуществить коррекцию системы конструктов.

Таким образом, в развиваемом нами подходе рекомендуется использовать комбинацию, состоящую из элементов когнитивной коррекции и терапии фиксированных ролей. Все это позволяет достигнуть две основные цели: первое, осуществить деполяризацию иррациональных схем, второе, оптимизировать функционирование системы конструктов. Использование метода "фиксированных ролей" также предусматривает последовательность, которая заключается в следующем. На первых этапах участникам группы предлагается описать рассматриваемую ситуацию с позиции другого человека включенного в ее контекст. Например, при проработке ситуации участники группы сначала выступают от "себя", а затем они должны рассмотреть эту проблему с точки зрения другого человека, который есть в ситуации. Таким образом, происходит подготовка к основному этапу, когда человек примеряет на себя созданный образ "независимого" человека.

Способ категоризации, который формируется в процессе развития аддиктивного поведения, претерпевает изменения в ходе комплексного воздействия на когнитивную сферу и систему личностных конструктов.

Происходящие в процессе коррекции изменения характеризуются, во-первых, снижением уровня интенсивности проявления иррациональных когниций. Во-вторых, структурная организация системы конструктов претерпевает изменения по типу усложнения когнитивной дифференцированности и приближением к системе восприятия в пространстве "Я – другой", что соответствует норме.

Эффект деполяризации обусловлен использованием специфического воздействия непосредственно на когнитивную сферу. Реконструкция системы конструктов способствует изменению отношения к миру, отказу от использования упрощенных схем восприятия и прогнозирования явлений, ситуаций и событий действительности. Оптимизация способов категоризации делает субъекта более компетентным во взаимодействии с другими людьми и объектами социального мира, что способствует угасанию потребности в средствах ухода от действительности.